深圳市社联社工服务中心 马田V爱之家 彭正旭
一、案例背景
（一）基本资料
服务对象晓娟（化名），山西人，胞二行一，女，37岁，已婚并育有1女，14岁。
（二）个案背景资料
1、精神病记录：晓娟患有双相情感障碍，长期稳定服药。
2、健康状况：长期躯体不适，频繁就医，未查出显著生理性病因。
3、教育与工作情况：最高学历高中，家庭主妇，偶尔在丈夫公司帮忙。
4、生活状态：接案时，晓娟已作家庭主妇10年有余，家庭经济条件稳定，近年有一定的提升，但服务对象的精神心理问题并未随之好转，反因与女儿的矛盾冲突加强而有所加重，在家中情绪十分不稳定，服务对象感到身心不适，频繁就诊检查却未发现生理病因，经医生的劝解建议，主动寻求心理咨询服务介入。
5、社会活动及人际关系：服务对象13年前来深，曾从事汽车销售工作1年，辞职后的2年左右曾兼职从事保险业务员以及房产经纪工作，因严重精神病症状复发入院治疗，此后未有正式工作，其亲弟在邻市生活，服务对象在深无亲戚、朋友，常跟老家的父母联系，但以吵架冲突为主。
6、家庭照料与支持情况：服务对象与丈夫、女儿一同居住，丈夫长年需外出跑业务，服务对象因精神心理状况不稳定，经常未能在家给自己和孩子做饭和打理家务，曾多次趟床上不吃不喝1至2天，丈夫会在工作后回家完成必要的做饭和家务，女儿对此十分不满，在家常与服务对象起冲突。
7、经济来源：服务对象的丈夫是家中主要经济来源，跑工程业务收入一般，并不稳定，会不固定给服务对象家用；服务对象虽与父母经常吵架，但父母时不时会给她打钱。
二、问题分析
（一）个人层面
服务对象自2007年孕期出现精神异常，2008年产后症状爆发，行为失控有严重自伤及伤人风险，首次入院封闭病房治疗，诊断为双相情感障碍，住院3个月行为风险降低出院，但情绪仍十分不稳定，时而暴躁发狂时而长时间低落退缩。发病期间，服务对象精神状况严重受损，生活无法自理，女儿由公公婆婆代为照料。服务对象的精神心理状态在随丈夫来深生活后有所改善，起初的1-2年能正常找工作及生活，后自觉在人际互动中有强烈的不适感，担忧自己会被算计迫害，经常会因同事、客户的中性表达感觉委屈、愤怒，此后觉得生活中所有人都是在压迫利用自己，包括丈夫和女儿。从服务对象的主要经历上看，其病发后的社会功能受到显著的损害，药物治疗缓解了严重的自伤伤人行为，但服务对象心理层面感受到的“敌意”仍无法消减。
工作员与服务对象进行首次会谈时，亦感受到服务对象对他人有明显的不信任，对工作员正常的资料收集及知情同意协议签署有明显的怀疑抵触，但非常矛盾的是，服务对象却又对工作员抱有强烈的期待，希望工作员可以帮助她解决几乎一切的问题，包括情绪困扰、身体不适、人际交往、工作事业、家庭关系、亲子教育等等，其表现出十分明显的不合理认知。
（二）家庭层面
服务对象的丈夫多年来一边外出工作赚钱，一边关注服务对象的精神心理身体状况，女儿青春期之后，还需处理母女间的频繁冲突，长年的消耗让丈夫十分压抑疲惫，对心理咨询工作愿意一同配合，但同时对此没有太大信心；工作员亦与服务对象女儿进行单独会谈，发现女儿亦存在一定程度的情绪、人际交往问题，自述在学校被孤立，没有朋友。
（三）社会层面
服务对象因其对他人的不合理认知，很难与人建立深入关系，十多年来有参与过一些社区活动、团体培训班等活动，他人有意与服务对象交好，但服务对象内心总感觉恐惧不安或是委屈愤怒，固在本地未与任何人建立稳定的社会关系，服务对象对自己在册精神病患者的身份也存在抵触，认为精防社工的工作活动会暴露自己的隐私信息，并不十分配合。因此服务对象当前在社会当中处于“无意义”、“无定位”、“无关系”的三无状态，服务对象自身亦对现状感受到极度的压抑和焦虑。
三、介入理论
（一）心理动力学–客体关系理论
客体关系理论(object-relations theory)是心理动力取向的人格发展理论，主张人类行为的动力源自寻求客体。客体关系理论是在精神分析的理论框架中探讨人际关系，更强调环境的影响。认为真正影响一个人精神发展过程的是在出生早期婴儿与父母的关系。
客体关系是指存在一个人内在精神中的人际关系形态的模式。客体是一个与自体相对应的概念，客体指的是一个被爱着或恨着的人物，地方，东西，或者幻想，包括内在客体和外在客体。外在客体是指真正的人物，地方和东西，内在客体指的是心理表象，即与客体有关的影象，想法，幻想，感觉或记忆。
客体关系理论的重要假定是，自我与他人的关系型态一旦建立，就会影响其日后的人际关系。简而言之，人们会去寻找符合过去已建立过关系型态的关系。
在本案中，服务对象在其所有的人际关系中，都存在显著的敌对、冲突特性，在其经历中存在幼年期的养育缺失，儿童期又被严厉暴力控制，却找不到可依靠的港湾，只能对施暴者父亲继续依赖，长大后对人充满了猜疑防备，倾向于对他人作负面评价，所以，服务对象当前的问题表现与早年的经历具有高度关联性。
（二）REBT理性情绪疗法
理性情绪疗法（Rational-emotive therapy，RET），是20世纪50年代由艾利斯（A.Ellis）在美国创立。该理论认为，人们的情绪是由人的思维、人的信念所引起的，而不合理（非理性）的信念往往使人们陷入情绪障碍之中。非理性信念的几个特征是：绝对化的要求、过分概括化、糟糕至极。在RET的治疗中，总是把认知矫正摆在最突出的位置，给予最优先的考虑。
在本案中，服务对象由于多年的精神心理问题，给整个家庭都带来持续的负担，丈夫和女儿对服务对象的许多情绪、想法和行为都无法理解，大多数只能采用压抑、回避的方式应对，对状况的改善已不抱有期望，家庭成员包括服务对象自己都存在一定程度的不合理信念：问题是事实无法被改变、这辈子已经毁了、我是病人永远好不了的······诸如此类的不合理信念如同镣铐，阻碍着服务对象及家庭成员体验正面积极的情感互动。
四、服务计划
工作员与服务对象就其困扰展开了细致全面的梳理，并基于此定下了心理服务的核心目标，主要分为“与父母的关系”、“核心家庭关系”、“社会功能改善”三个范畴，且基本上按照此先后顺序在后续的会谈中作讨论。
（一）服务目标
1、梳理服务对象在原生家庭中的成长过程，让经验中未被充分表达、处理的感觉得以再次流动，以释放压抑于内心深处的负面情绪。
2、实现服务对象家属支持的重建，通过改变服务对象及家属的非理性信念，为服务对象的家庭注入美好生活的希望。
3、实现服务对象的社会融入与社会功能恢复，从生活中的简单互动开始，帮助服务对象一步步提升人际关系的能力及技巧。
（二）服务策略
1、个别化服务：深入了解服务对象个人及其家庭情况，为其制定个案服务计划。
2、通过对过往经历的充分梳理澄清，帮助案主宣泄压抑情绪，重构叙事。
3、非理性观念矫正：与服务对象及家属普及心理学相关知识，调整服务对象家属对于问题的固有认知，改善家属与服务对象之间的关系。
4、协助进行能力训练：协助服务对象在生活中尝试更多的人际互动，帮助其学会觉察自己及他人的感受和需求，并学会表达和理解；给予服务对象一定的心理辅导，帮助服务对象学会如何应对情绪压力。
5、指导进行社会融入：帮助服务对象加强社会参与，通过在帮助丈夫业务工作，以及参与集体兴趣活动，拓展服务对象的生活半径，改善原有人际交往及自我认知困境。
五、介入过程
（一）第一阶段（初步了解）
介入目标：了解服务对象的基本情况及其家庭关系。
介入重点：了解服务对象当前的症状及各种困扰，澄清其诉求，并对其生活成长历程作具体的梳理，重点理清其心理偏差可能的源头和发展过程。
服务对象0至3岁期间在外婆家带，4岁起回爸妈处生活。
服务对象的妈妈是职工，很早就上班，外婆说其1岁前基本没下床（围起来然后外婆需下地干活），2-3岁服务对象就会粘着其他老师、学生，弟弟出生后想跟妈妈睡，妈妈决绝地拒绝。
爸爸务农，基本没上过学，脾气暴躁，服务对象印象中爸爸对她非常狠，经常以暴力逼迫服务对象干活或是惩罚，重男轻女，在爸爸那边争取任何东西都会被拒绝，而弟弟却容易得到。爸爸与他的兄弟姐妹关系很差，叔叔们还会有意欺负服务对象。
2006年相亲结婚，次年生下女儿，流产过2次，产后情绪失控，时而悲伤时而暴躁，有被迫害的妄想，在当地专科医院诊断服药治疗，稳定后出院，随丈夫来深圳工作生活。女儿由爷爷奶奶带至3岁，后由外公外婆带至6岁，上小学来深圳回到爸妈身边。
（二）第二阶段（专业评估）
介入目标：准确评估服务对象的问题现象并制定服务计划。
介入重点： 服务对象经历中有着早年的养育缺失，儿时又被严厉暴力地控制，却找不到可依靠的港湾，只能继续对施暴者父亲继续依赖，长大后对人充满了猜疑防备，倾向于对他人作负面评价，常用的词汇是：剥削、自私、暴君；其人际敌对的姿态可能源于对父母的怨恨，父亲是“施虐者”，对自己实施暴政剥削，而母亲是“阴谋家”，不会正面制止父亲，孩子好时会在场，对孩子好，孩子被“迫害”时则躲开不见。
服务对象对自己的女儿亦是非常强迫暴躁，把孩子拒之门外会有喜悦满足感，有时斗争后觉得自己反而是更受伤的一方，怨恨老公没有按自己的想法行动（压制住孩子，让他服输）。服务对象自觉如果自己干了家务，赚了钱，就是被利用，对于孩子服务对象的态度是：“孩子又怎么样，凭什么让我替她负责，她可以去死。”
服务对象的核心问题在于成长历程中形成的迫害性（施虐者）人格，外部客体总是首先被服务对象怀疑为剥削、欺骗者，而服务对象的反应则是“先下手为强”，以暴躁地姿态压倒对方；故其总是觉得内心空虚无力，评价自己外强中干，知道自己有能力可做事可赚钱但却不敢行动，因为会被抢夺剥削控制。
（三）第三阶段（修复成长）
介入目标：深入同理服务对象的内在感受，帮助其表达需要并鼓励行动。
介入重点：当心理咨询进入了稳定发展期，服务对象就不自觉地把固有的关系模式带入咨访关系中来，工作员此阶段承受着服务对象的强烈“挑战”，但仍努力真诚地倾听其表达，理解其攻击性的来源，利用咨访关系中的抱持和积极关注，补偿修复服务对象内心深处所缺失的被保护、被关注呵护的需求。
在会谈中，主要围绕服务对象所提出的原生家庭和自我成长需求作讨论，服务对象对工作员所作的回应会提出“质疑”，经常要确认工作员是否在“否定、看不起、控制”自己，会想要知道工作员的“真实感受”，是否会被自己的“气场”吓到；工作员对其提出质疑背后的真诚表示赞赏，引导服务对象具体叙述自己的感受和思考过程，共同澄清咨询历程中的细节，向服务对象反馈对其成长意愿、敏锐性和思考理解能力的积极观察。
（四）第四阶段（回归家庭）
介入目标：强化聚焦于服务对象的优势和进步点，引导积极情绪和叙事，鼓励其进一步尝试行动。
介入重点：此阶段服务对象仍有涉及原生家庭关系，但开始谈论当前家庭关系议题，常提及与女儿的冲突，寻求对亲子关系的理解，与工作员讨论教育的思路方法，非常需要工作员明确的回应，偶有对工作员的引导提问不耐烦，对于一些引导似乎要耍赖：“我就是做不到的，不要长大不想当妈妈。”工作员更多地同理服务对象，引导服务对象在生活中做一些外围关系的小尝试，服务对象通过与销售、客服人员、老公工作上的合作方等互动中找到一些信心，感觉自己还是有能力去处理关系，会谈中对父母的负面指责也降低了“强度”。开始产生一些对未来的想法，想教育好孩子，但遇到挺大的阻力，觉得孩子“很难对付”。
服务对象期望重新回到自己的家庭中，过上自己应有的生活，并觉得教育好孩子需要丈夫的参与，经3次讨论后，邀请丈夫一同来访进行夫妻会谈，此阶段一开始双方有争论，但工作员参与调和，引导后能进行一定程度的协商和合作；
六、评估与结案
在此个案服务过程中，计划目标已达成，根据服务对象的实际情况进行评估及总结，并与服务对象及其家属沟通达成一致，同意结案。
（一）个人层面：通过两年的心理咨询介入，服务对象整个精神面貌焕然一新，在情绪模式、人际功能等方面明显改善。
（二）家庭层面：通过觉察和处理服务对象家属关于服务对象康复的非理性观念的“观念出现—历史成因—改变动机—改变行动”，矫正服务对象及家属非理性观念，注入家庭照料的信心。同时，注意对家属的接纳和理解，疏导其负面情绪，帮助减轻了家属的压力。
（三）社会层面：在整个个案的发展历程中，工作员谨慎细致地与服务对象讨论写作，从微小的改变开始，逐步引导服务对象安全地在生活的人际互动中进行体验和觉察，并充分地进行反馈总结，让其重新回归正常的生活圈子，开始与邻居、同好、客户等展开良性的互动。
七、反思与总结
（一）本个案是社会心理服务工作中的常见案例，即有精神障碍诊断的患者寻求心理学服务，既要对服务对象在精神医学范畴的症状保持关注，随时评估及时预警，同时又要从人本的哲学理念出发，穿越症状表象去感知和理解其内心世界，方可在客体关系的维度对服务对象的心理功能产生积极影响。
在开放长程的心理咨询服务过程中，工作员运用客体关系理论进行工作的最大困难在于如何应对服务对象的情绪表达和情感需求，当双方进入深度的咨访关系后，工作员能否及时理解服务的言语或非言语信号，能否对隐秘的情绪情感需要作出有效的回应是至关重要的，更难的却不可避免状况是，当工作员没有回应到服务对象的内心时，服务对象因而产生的更大情感爆发，需要工作员以极大的耐心和心理容量去承接和引导。
（二）“无救无效无能”感是存在精神障碍及心理困扰的服务对象家庭常常会持有的非理性信念，需要工作员重点的介入和处理。
工作员在开展个案中，需对服务对象家属的非理性信念进行及时、准确的觉察；找到服务对象家属持有非理性信念的历史成因；帮助服务对象及其家属认识到非理性信念的消极作用；寻找合适的时机对非理性信念的矫正采取实际行动。巧妙地引导，发挥技巧作用，从而影响和改变事件中的行为后果。
